内容编辑慢性鼻窦炎药物及外科治疗
对于慢性鼻一鼻窦炎应当采取多方式治疗，其中包括药物治疗、变态反应治疗和手术治疗。
成年人慢性鼻一鼻窦炎病因复杂，目前已知的相关因素包括：①细菌感染：急性鼻一鼻窦炎与细菌的关系基本上没有争议，但是细菌感染与慢性鼻一鼻窦炎的关系目前还不是十分明确，临床上应用抗生素的目的就是为了控制细菌感染；②真菌感染：现在知道，如果采用敏感的培养方法，几乎在所有的慢性鼻-鼻窦炎患者中都能发现真菌。但2005年的一项研究证实，应用抗真菌药物不能改善慢性鼻．鼻窦炎患者的症状和放射学体征；③变态反应：不少学者认为，变应性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎有相关性。大约53％的变应性鼻炎患者同时有慢性鼻一鼻窦炎，这是临床上采用抗变态反应治疗慢性鼻一鼻窦炎的理论依据；④黏液纤毛传输障碍：临床上通过盐水冲洗和应用黏液稀化促排剂，以改善慢性鼻一鼻窦炎患者的黏液纤毛传输功能；⑤解剖畸形：对于慢性鼻．鼻窦炎患者施行手术的目的就是要矫正鼻腔、鼻窦的解剖畸形，如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、下鼻甲肥大等。总之，临床上对慢性鼻一鼻窦炎的治疗针对的就是这些已知的相关因素。
对于慢性鼻一鼻窦炎应当采取多方式治疗，其中包括药物治疗、变态反应治疗和手术治疗。
(一)药物治疗
常用以下几大类药物：抗生素、减充血剂(经鼻或口服)、糖皮质激素(经鼻或口服)、分泌物化解或稀化药、抗组胺药和盐水冲洗。
1．抗生素：根据美国的资料，1985—1992年，因鼻-鼻窦炎的诊断而应用抗生素的患者占应用抗生素的疾病分类的第5位。由于抗生素的广泛应用，细菌的耐药性增强，使鼻窦炎的药物治疗更加困难。对于急性鼻窦炎，最常用的药物包括：阿莫西林(amoxicillin)伴或不伴克拉维酸(clavulanate acid)。此外，还可以应用头孢菌素类、大环内脂类以及新一代喹诺酮类药物。推荐的用药时问至少为14 d，或者在症状消失以后再继续用药7 d。对于慢性鼻一鼻窦炎，推荐使用的抗生素包括：阿莫西林+克拉维酸、克林霉素、氯霉素、甲硝唑+大环内脂类药物以及新一代喹诺酮类药物。其他有效的、必须经静脉给药的药物有：头孢西丁(cefoxitin)，头孢替坦(cefotetan)、头孢美唑(cefmetaz01e)，以及碳青霉素烯类(carb印enems)药物。如果有需氧革兰阴性细菌感染，如绿脓杆菌，还可以应用第四代头孢菌素，例如头孢吡肟、头孢他啶，以及氟喹诺酮类药物。用药时间一般为4～6周，也可以延长到10周、3o。由于用药时间长，费用昂贵，以及效果不理想等原因，许多医生认为，手术引流是慢性鼻-鼻窦炎治疗的主要依靠。目前认为，引流不畅是慢性鼻一鼻窦炎形成的主要原因，矫正窦口鼻道复合体阻塞有利于缓解感染和防止复发。如果单纯应用抗菌药物，而不做手术引流炎症就不能很快地恢复，原因在于：鼻窦黏膜存在慢性炎症，使抗生素不能达到适当的药物浓度；炎性鼻窦内pH值和氧张力降低，妨碍了抗生素的活性，尽管抗生素浓度很高，但仍然有细菌存活。
在耳鼻咽喉科文献中，目前报道比较多的是长期、小剂量应用大环内脂类抗生素(罗红霉素、克拉霉素、红霉素)治疗慢性鼻一鼻窦炎。2006年，一项双盲、随机分组、安慰剂对照的临床研究证实，罗红霉素，每日1次，150 mg／次，连续口服3个月，可以明显改善慢性鼻．鼻窦炎患者的症状。另外，手术后应用大环内脂类抗生素也有良好的效果。2002年，cervin等对鼻窦手术后仍有症状的17例慢性鼻一鼻窦炎患者给予长期、小剂量的红霉素治疗(红霉素250 mg，2次／日，或克拉霉素250 mg，1次／日)，连续应用3个月，如果症状无改善，则放弃治疗；如果症状有改善，则连续应用12个月。17例患者中12例对治疗有反应，主观症状和客观检查(糖精试验、纤毛搏动频率、内镜检查)均有改善。cenrin等认为，长期、小剂量的红霉素治疗对手术后症状不改善，或全身应用糖皮质激素和(或)抗生素效果不好的持续性慢性鼻．鼻窦炎患者有良好的效果。
2．减充血剂：目前临床上应用的减充血剂主要有0.5％～2％的麻黄素、滴鼻净和盐酸羟甲唑啉鼻腔喷雾剂。按照目前的观点，应当减少或限制减充血剂的使用。因为，常规口服减充血剂有造成全身血管收缩的危险，长时间鼻腔局部应用减充血剂有可能引起药物性鼻炎。最近，国内专家也有关于限制滥用麻黄素类鼻腔减充血剂的建议。
3．局部糖皮质激素：由于局部糖皮质激素具有较强的抗炎、抗水肿作用，能够在炎症的各个阶段发挥控制炎症的作用，已成为治疗鼻黏膜炎症性疾病的主体药物。鼻腔局部应用的糖皮质激素主要有以下几种：糠酸莫米松鼻喷雾剂(内舒拿)、布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂和丙酸倍氯米松喷雾剂。局部应用糖皮质激素可以减轻黏膜炎症和(或)水肿，手术后应用可以防止或延缓鼻息肉复发。
4．抗组胺药：目前常用的口服的抗组胺药包括：氯雷他定(开瑞坦)、地氯雷他定(恩理思)、依巴斯汀、西替利嗪等。鼻腔局部应用的抗组胺药有盐酸氮卓斯汀鼻喷剂。
5．黏液稀化促排剂(mucolytics)：黏液纤毛传输障碍是慢性鼻一鼻窦炎可能的病因之一。这类药物主要有仙璐贝、标准桃金娘油肠溶胶囊、盐酸氨溴索等。据有关资料报道，仙璐贝的作用机制是：化解分泌物、抗病毒、免疫调节以及抗炎抗水肿，这些作用有利于恢复纤毛的正常摆动，有助于分泌物的稀化和排出，从而促进病变的恢复。
6．盐水冲洗：根据目前的观点，应用高渗盐水(2％)冲洗鼻腔，对缓解慢性鼻一鼻窦炎的症状有良好的辅助作用∞1。高渗盐水冲洗的作用包括：①增强黏液纤毛传输功能；②减轻黏膜水肿；③减少炎性介质；④有效地清除鼻腔细菌；⑤机械性清理鼻腔浓缩的黏液。高渗盐水(2％)冲洗适用于慢性鼻一鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻后滴流(postnasal d邱)、老年性鼻炎和鼻黏膜充血(nasal congestion)。2006年La曲彻chi等提出，预防性应用局部糖皮质激素、鼻盐水冲洗、抗组胺药、黏液稀化促排剂等可以减少感染的危险，从而减少抗生素的应用。
(二)变态反应治疗
若变态反应是慢性鼻一鼻窦炎明显的致病因素时，就可以选择抗变态反应治疗。
1．抗组胺药：即抗过敏药，根据剂型的不同，抗组胺药可分为口服剂型和鼻用剂型。根据药物对中枢神经系统的影响，可以大致分为第一代、第二代和第三代抗组胺药。第一代抗组胺药主要包括：扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶等。第一代抗组胺药有明显的镇静效应；第二代抗组胺药主要包括：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、依巴斯汀、美喹他嗪、特非那定、阿司咪唑等，第二代抗组胺药因有心毒性风险，其所属特非那定(te出nadine)和阿司咪唑(astemizole)已经退出市场；第三代抗组胺药主要包括：地氯雷他定，左西替利嗪等。
2．肥大细胞稳定剂(mast cell stabilizer)：主要有色甘酸钠、色羟丙钠、酮替芬等。
3．抗白三烯素(antileukotrienes)：可以改善鼻腔通气状况，且有抗炎作用，但综合疗效不如鼻用糖皮质激素。
4．免疫治疗(immunotherapy)：主要有肾上腺皮质激素，如泼尼松、地塞米松，以及环磷酰胺、硫唑嘌呤等。这类药物对机体免疫功能具有非特异性的抑制作用，一般不用做常规用药。
(三)手术治疗
对于药物治疗不能解除慢性鼻一鼻窦炎症状的患者，应当考虑手术治疗。手术目的就是要尽可能地恢复鼻腔、鼻窦接近正常的解剖状态，特别是在窦口鼻道复合体部位。我们认为，只有恢复正常的解剖结构，才能达到功能正常，但手术应注意以下事项。
1．微创手术：鼻黏膜非常娇嫩，手术时应轻柔操作，尽量避免损伤。如损伤严重，不仅术中出血多，而且术后鼻黏膜肿胀不易消退，还可能造成鼻腔粘连。
2．功能性手术：手术中能保留的结构(如中鼻甲)和黏膜一定要保留。保留的黏膜可以作为黏膜再生的来源，有利于术腔尽快上皮化。如果使术腔“骨骼化”，手术后可能会有大片“囊泡”形成。
3．早期手术：应强调对慢性鼻窦炎的早期手术，特别是伴有鼻中隔偏曲、窦口鼻道复合体异常的慢性鼻-鼻窦炎应尽可能早期手术。通过早期手术矫正鼻腔、鼻窦的解剖畸形，有可能达到持久的治愈效果。鼻中隔偏曲与慢性鼻一鼻窦炎有一定关系，目前认为，鼻中隔偏曲诱发慢性鼻．鼻窦炎有以下几种的假说：①机械性；②空气动力学；③改变鼻窦通气和窦内压力；④影响黏液纤毛传输系统"J。我们认为，除以上因素外，鼻中隔偏曲还与鼻腔的代偿性改变有关，例如中鼻甲肥大、中鼻甲曲线反常或气化、钩突增生肥大、下鼻甲肥大等。在临床工作中，只有同时矫正鼻中隔偏曲，恢复鼻腔、鼻窦的正常解剖结构，才有可能达到良好的治疗慢性鼻一鼻窦炎的效果。
在最近的国外文献中，对于慢性鼻一鼻窦炎的内镜手术有以下几个热门话题：
1．鼻内镜手术后鼻腔填塞问题：以前，接受鼻部手术的患者最痛苦的是鼻腔填塞(凡士林纱条)，不仅填塞时疼痛，取出填塞物时患者更紧张，还有造成再次出血的可能。随着填塞材料的更新，手术后患者的痛苦越来越小。目前，应用填塞物更多的是作为隔离物，支撑中鼻道，而不是用作止血。2004年，0dandi等∽o提出，如果手术前、手术中采取适当措施，以减少出血，大多数鼻内镜手术没有必要进行鼻腔填塞，这样不仅减轻或避免了患者手术后的不适、而且减少了医疗费用。2006年，Eliashar等p o再次提出这个问题，他们的论文题目是“内镜下鼻窦手术：鼻腔填塞真的有必要吗?”。Eliashar等认为，局部麻醉和局部应用血管收缩剂，细心微创手术可以减少鼻腔填塞的需要，从而减轻了患者的不适、手术后并发症，以及手术费用。在这篇文章中，Eliashar等还提出另一个问题，若有可能，应当采取局部麻醉。对于填塞问题，应视病变程度、手术范围和患者自身状况，决定是否填塞。目前多数人仍主张手术后做鼻腔填塞，以免出血。今后，随着患者鼻窦炎病情越来越轻，手术后不做鼻腔填塞也许是有可能的，或许这就是鼻内镜手术的发展趋势。
2．鼻内镜手术后复查、换药问题：鼻内镜手术后频繁换药、复查，患者和医生都感到烦琐，而且每次清理、换药，还可能造成新的损伤。按照目前的观点，手术后2—4 d就开始鼻腔、鼻窦清理，以后每周1次，连续4～6周。1999年，Femandes¨叫提出，慢性鼻窦炎患者接受功能性鼻内镜手术后，仅在手术10 d后应用高渗盐水冲洗鼻腔，不做其他护理(换药或清理)，也不用抗生素和糖皮质激素，手术成功率在95％以上。我们的患者大部分来自外地，定期复查、换药有实际困难。我们只是在手术后7～10 d在内镜下清理术腔1次，2周以后再清理1次。然后，再根据患者术腔的具体情况决定是否还要继续清理换药。手术后换药两次即可，至少对于大多数患者是如此。手术后术腔良好愈合的关键在手术过程中(如：操作轻柔，正确处理鼻腔、鼻窦不正常的解剖结构等)，而不完全在于手术后换药和手术后用药，这一观点是否正确有待于今后继续观察研究。
3．手术技术：在手术技术方面，人们关注比较多的是额窦手术，因为上颌窦和蝶窦手术已经基本上趋于成熟。修正手术具有相当的难度，对于这样的患者，不仅要提高手术效果，还要避免出现并发症。电动切削器械和影像导航系统的应用也是人们感兴趣的问题。
4．慢性鼻一鼻窦炎手术与知情同意书：由于鼻窦的解剖位置及其与周围重要结构的关系，鼻内镜手术的并发症还是时有发生，包括出血、粘连、嗅觉丧失、脑脊液鼻漏、眼眶损伤、失明和死亡。根据美国的资料，大约30％的涉及鼻窦手术的诉讼与没有很好地做到知情同意有关。因此，手术前医患沟通、签定知情同意书十分重要。
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